Тонзиллит
Номер: 301
Тонзиллит хронический. Хроническое воспаление небных миндалин весьма частое заболевание как у взрослых, так и у детей. Возникает в результате повторных ангин или острых инфекционных заболеваний, протекающих с поражением лимфоидной ткани глотки (скарлатина, корь, дифтерия и др.). Различают компенсированную и декомпенсированную (с наличием осложнений - поражение почек, сердца, суставов, хроническая интоксикация) формы. В настоящее время считают, что хронический тонзиллит вызывает серьезные изменения в иммунной системе организма.
Симптомы и течение. Жалобы на частые ангины, субфебрилитет, общая интоксикация, вялость, головная боль, увеличение шейных лимфоузлов.
Распознавание. На основании патологических изменений в миндалинах - рубцы, гнойные пробки в лакунах, покраснение небных дужек и данных бактериологического исследования содержимого лакун миндалин - флора самая разнообразная.
Лечение. При компенсированной форме консервативное: полоскания растворами лекарств с противовоспалительным и бактерицидным действием, отварами трав. Промывание лакун миндалин, физиотерапия (УВЧ и СВЧ, ультразвук), биогенные стимуляторы (алоэ, прополис и др.), поливитамины, криотерапия, гомеопатическое лечение. При декомпенсированной форме лечение - оперативное.
Осложнения: инфекционно-аллергические миокардиты, пиелонефриты, нефропатии, артриты, абсцессы миндалин. Прогноз, в случае отсутствия осложнений, благоприятный. Часто болеющие ангинами и хроническим тонзиллитом подлежат диспансерному наблюдению и систематическому лечению, профилактике бициллином.
Лекарственные препараты
Салазодиметоксин
Салазопиридазин
Салазосульфапиридин
Альгимаф
Мафенид
Фтазин
Фталазол
Сульгин
Лидаприм
Сульфатон
Бактрим
Сульфален-меглюмин
Сульфален
Сульфадиметоксин
Сульфамонометоксин
Сульфапиридазин-натрий
Сульфапиридазин
Уросульфан
Сульфахил-натрий
Этазол-натрий
Этазол
Сульфадимезин
Сульфазина серебряная соль
Сульфазин
Сульфазин
Норсульфазол-натрий
Норсульфазол
Стрептохид растворимый
Стрептохид
Примихин
Микогептин
Амфоглюкамин
Амфотерицин В
Леворина натриевая соль
Леворин
Нистатин
Гелиомицин
Грамицидин
Полимиксина в сульфат
Полимиксина м сульфат
Фузидин-натрий
Ристомихина сульфат
Рифамихин sv
Синтомихин
Ируксол
Левовинизоль
Левомихетина сукхинат растворимый
Левомихетина стеарат
Левомихетин
Клиндамихин
Линкомихина гидрохлорид
Олететрин
Олеандомихина фосфат
Эрихиклин 0,25
Эритромихина фосфат
Эритромихин
Амикацина сульфат
Сизомихина сульфат
Тобрамихин
Гентамицина сульфат
Канамихин
Мономихин
Неомихина сульфат
Доксициклина гидрохлорид
Окситетрахиклина гидрохлорид
Окситетрахиклина дигидрат
Тетрациклина гидрохлорид
Тетрациклин
Тиенам
Имипенем
Хефоперазон
Хефокситин
Хефтазидим
Хефтриаксон
Хефотаксим
Хефуроксим
Цефалексин
Цефалотина натриевая соль
Цефазолин
Цефалоридин
Микрохид
Карфехиллин
Карбенихиллина динатриевая соль
Уназин
Ампиокс
Ампициллина натриевая соль
Ампициллина тригидрат
Ампициллин
Оксахиллина натриевая соль
Феноксиметилпенихиллин
Бициллин-5
Бициллин-1
Бензилпенициллина новокаиновая соль
Бензилпенициллина калиевая соль
Бензилпенициллина натриевая соль
Раствор люголя
Йодинол
============================
Стафилококки страшные и не очень
Не проходит и дня, чтобы кто-то из родителей моих пациентов не пожаловался с дрожью или даже с ужасом в голосе на то, что у его ребенка нашли стафилококк, эту чуму ХХ века . И в большинстве случаев мне приходится убеждать родителей в том, что ничем страшным эта чума ребенку не грозит.
Название свое стафилококк получил от вида его колоний под микроскопом они выглядят как гроздья круглых микробных клеток, а по-гречески стафилос это виноградная гроздь. Стафилококк вездесущ у людей и животных, в воздухе и выделениях, в пыли и на окружающих предметах; он настолько устойчив к высыханию и теплу, что сохраняется вне организма месяцами. Различают два основных вида стафилококка золотистый, выделяющий особый фермент коагулазу и способный вызвать тяжелое заболевание, и белый (сапрофитный, или эпидермальный, он живет у нас на коже), вызывающий заболевания намного реже.
Золотистый стафилококк имеет огромное число вариантов (фаготипов) 187, причем некоторые номера имеют еще и буквенные индексы. При таком разнообразии нашей иммунной системе приходится постоянно вырабатывать антитела ко все новым и новым фаготипам, с которыми мы неизбежно сталкиваемся. Новорожденный ребенок сталкивается с золотистым стафилококком уже в первые дни жизни: он поселяется в носу младенца, на пуповинном остатке, в промежности вокруг заднего прохода, на коже. И в дальнейшем при обследовании здоровых детей и взрослых его находят в носу и на других увлажненных поверхностях 30 45% обследованных. Но проникнуть самостоятельно через неповрежденные кожу и слизистые оболочки стафилококк не в состоянии, там он находится длительно, поджидая удобного момента пореза, трещинки в слизистой, инородного предмета (в носу, в бронхах, под кожей и т.д.). Так что, как видите, обнаружение стафилококка в мазке из зева или в кале скорее нормальное явление, чем отклонение от нормы.
Золотистый стафилококк гноеродный микроб. Попав в рану, он вызывает нагноение окружающих тканей. Многие штаммы стафилококка выделяют токсины, с ними связана тяжесть болезни не только местного воспаления, но и общих проявлений: даже при малозаметном гнойнике они способны вызвать токсическое поражение всей кожи (синдром ошпаренной кожи), общий бактериальный шок, гемолиз (распад эритроцитов), кишечный токсикоз. Вместе с этим, стафилококки способны противостоять фагоцитозу клетками организма и выделяют вещество, стимулирующее резкое повышение температуры тела.
Стафилококк уже давно приобрел устойчивость к пенициллину, она легко образуется при лечении эритромицином и другими макролидами. Для борьбы с ним был создан оксациллин, некоторые цефалоспорины, линкомицин, которые очень помогают в лечении. Но вот сейчас появился стафилококк, устойчивый к метициллину и к большинству других антибиотиков, так что бороться с ним можно лишь с помощью одного-единственного антибиотика ванкомицина. К счастью, эта разновидность встречается исключительно в больницах, особенно в хирургических, где широко применяют антибиотики.
Кто распространяет стафилококк? Мы с вами при кашле и чихании, через загрязненные руки. Особенно часто распространяют стафилококк лица, у которых он гнездится в промежности, а также имеющие пусть даже незначительные очажки воспаления на пальцах, около ногтей. Использование антибиотиков, к которым стафилококк устойчив (например, пенициллин или амоксициллин), облегчает колонизацию стафилококком.
Но колонизация еще не инфекция, она развивается в тех случаях, когда имеются способствующие ей факторы. Стафилококковая инфекция часто возникает у истощенных, ожоговых больных, при нарушении иммунитета. Раны и царапины стафилококки инфицируют очень легко: мы их туда заносим из мест постоянной колонизации, например из носа. Кожа грудного ребенка тонка и легкоранима, поэтому стафилодермия воспаление кожи у младенцев весьма частая болезнь. Обычно речь идет о поверхностной гнойничковой сыпи, вялых гнойных пузырях, в лечении которых на первом месте стоят не антибиотики, а тщательный туалет кожи. Но при более глубокой инфекции при флегмоне нужны и антибиотики и часто разрезы для выпуска гноя. У старших детей стафилодермия проявляется в виде импетиго множественных гноящихся высыпаний, покрытых корочками, а также в виде нарывов фурункулов.
Стафилококк поражает легкие у обычно вслед за гриппом или другой вирусной инфекцией; стафилококковая пневмония течет очень тяжело, с нагноением. К счастью, при заболеваниях, развившихся вне больницы, стафилококки играют незначительную роль. А вот в больницах такая пневмония совсем не редкость, причем речь идет об устойчивых штаммах стафилококков.
В больнице стафилококк опасен и тем больным, которым на длительное время в вену вводят катетер. Стафилококк с помощью фермента коагулазы свертывает кровь (то есть формирует тромб) на кончике катетера, где и размножается, недоступный для антител и фагоцитов. Оттуда он инфицирует с током крови другие органы, то есть вызывает сепсис. Но наибольший риск сепсиса у новорожденных, поскольку гнездящийся в пупочной ранке стафилококк легко вызывает тромбоз пупочных сосудов.
Стафилококк частый возбудитель остеомиелитов (воспаления кости), отитов, инфекций мочевых путей. У оперированных на сердце и у больных с его пороками он способен вызвать эндокардит воспаление внутренней оболочки сердца и клапанов. В общем, стафилококк микроб вездесущий.
Ну а кишечник? У новорожденных с сепсисом стафилококк может вызывать язвы в кишечнике, но у более старших он способен размножаться в кишечнике только во время болезни, когда дети длительно получают антибиотики широкого спектра, вытравляющие нормальную флору кишечника. Поэтому мнение о высокой частоте стафилококковых поносов не обосновано. Как правило, у детей с поносом, выделяющих с калом стафилококк, есть другая причина болезни чаще всего нарушение всасывания молочного сахара или другого пищевого ингредиента.
Но кишечные расстройства может вызывать токсин, образовавшийся на зараженных стафилококком продуктах питания. Чаще всего это бывает следствием воспаления ногтя у повара, откуда микроб попадает на готовый продукт и размножается там. Такие пищевые отравления обычно массовые, они проявляются рвотой и поносом.
Думаю, это краткое описание успокоит родителей, дети которых высевают золотистый стафилококк, и в то же время позволит представить себе огромную сферу обитания этого микроба.
Значительно реже мы имеем дело с заболеваниями, вызванными белым стафилококком; 11 его разновидностей живут на коже у всех нас, защищают кожу от заселения другой микрофлорой. Он вызывает заболевания только при снижении иммунитета или при попадании на вживленный в вену или желудочки мозга катетер. Страдают от белого стафилококка чаще всего новорожденные, а также больные с протезами клапанов сердца.
Мы сейчас располагаем рядом антибиотиков для борьбы со стафилококком, в том числе и метициллино-резистентными. При тяжелой инфекции грудничкам вводят противостафилококковые плазму и иммуноглобулин. Но если произошло нагноение, антибиотиков обычно бывает недостаточно, для излечения нужно вскрыть гнойник. А если стафилококковая инфекция села на катетер, его приходится удалять и лечить сепсис.
Можно ли уберечься от стафилококка? Этот вопрос особенно остро стоит в роддомах и больницах, где в последние годы стали применять комплекс эффективных профилактических мер, так что эта инфекция стала встречаться намного реже. А в повседневной жизни надо серьезно относиться к нагноившимся царапинам, заусеницам и прыщикам, применяя антисептики (настойка йода, бриллиантовая зелень), и своевременно обращаться к врачу, если нагноение не проходит или появляются новые гнойные элементы.
В повседневной жизни надо серьезно относиться к нагноившимся царапинам, заусеницам и прыщикам, применяя антисептики.
Вездесущие стрептококки
Это еще один распространенный вид бактерий, получивших свое название от греческого слова, обозначающего цепочку. Действительно, под микроскопом стрептококки видны как цепочки круглых клеток порой довольно длинные, порой состоящие всего из двух клеток.
Стрептококков в природе великое множество, для группировки тех из них, которые имеют отношение к человеку, пришлось использовать практически весь латинский алфавит. Но и это не все во многих группах оказались стрептококки, которые по-разному воздействуют на добавляемые в питательные среды эритроциты барана. Некоторые стрептококки способны полностью разрушать эти эритроциты и содержащийся в них гемоглобин, они получили название бета-гемолитических. Другие стрептококки разрушают эритроциты, оставляя на их месте зеленоватый пигмент (альфа-гемолитические), третьи не разрушают эритроциты совсем.
Стрептококки населяют у человека нос, глотку, кишечник, большая их часть неприятностей нам не доставляет, выполняя ряд полезных функций. Но, как и другие микробы, стрептококки способны вызвать заболевание при снижении иммунитета, при нарушении целостности кожи или слизистых, при вживлении катетеров или протезов. Большое значение имеет и наличие антител попадание нового штамма, с которым организм не встречался, всегда опасно. Восприимчивость к стрептококкам меняется с возрастом и во многом зависит от сезона года. Давайте познакомимся с некоторыми из стрептококков поближе.
Более всего неприятностей доставляет нам бета-гемолитический стрептококк группы А. Этот стрептококк вызывает инфекцию кожи и подкожной клетчатки, легких и мозговых оболочек, уха и глаз, клапанов сердца и ран. Но чаще всего он вызывает ангину, которая неприятна и сама по себе, но особенно страшна осложнениями, в первую очередь ревматизмом. Этот микроб содержит особый белок М, похожий на белок сердечной мышцы. Поэтому антитела к этому белку, образовавшиеся после ангины, связываются с белками сердечной мышцы, повреждая ее.
Надо сказать, что по не вполне понятным причинам частота ревматизма со временем меняется: после резкого уменьшения в 70-е годы наблюдается его оживление в последующее десятилетие.
Другие штаммы этого возбудителя способны вызвать воспаление почек гломерулонефрит. Механизм повреждения почек до конца не выяснен, считается, что особые нефритогенные штаммы стрептококков группы А способны образовывать в организме иммунные комплексы, которые, выделяясь через почки, повреждают их. Эти штаммы вызывают либо ангину, либо инфекцию кожи (импетиго), причем в холодные сезоны гломерулонефрит развивается чаще после ангины, а в теплые после импетиго.
Дети первых трех лет жизни редко страдают от стрептококка группы А: сказывается наличие у них полученных от матери антител. Но в более позднем возрасте 15 20% детей носят его в зеве, причем инфекция кожи чаще всего развивается у детей до 6 лет, а ангина от 5 до 15 лет. Носители стрептококка, и особенно больные, заражают им окружающих, как правило в условиях скученности. Как носительство, так и болезнь сопровождается выработкой антител, которые, если не разовьется ревматизм или гломерулонефрит, защищает организм от повторного заражения.
Гемолитический стрептококк группы А вызывает и скарлатину красную ( скарлет красный по-английски) болезнь. Действительно, при скарлатине доминирующий цвет красный, такой цвет приобретает горло ребенка, в котором происходит размножение возбудителя, такой же цвет приобретает вскоре и кожа, при этом на ярком красном фоне появляется обильная мелкоточечная сыпь. Исключение составляет лишь кожа вокруг рта так называемый носогубной треугольник, остающийся бледным. Именно по наличию точечной сыпи на красном фоне при бледности вокруг рта мы распознаем скарлатину.
Вызывает скарлатину тот же стрептококк, что и ангину, только скарлатинозная разновидность отличается способностью выделять особый токсин. Скарлатина в прошлом была очень тяжелой болезнью, вызывавшей массу осложнений. Язвенные ангины, гнойный лимфаденит, поражения сердца и почек вот неполный перечень того, с чем имели дело педиатры, наблюдая больного скарлатиной ребенка. Сейчас благодаря антибиотикам ее тяжесть резко уменьшилась важно лишь распознать заболевание вовремя.
Стрептококки группы А способны вызвать тяжелую пневмонию также чаще у детей после 5 лет. У девушек они же нередко вызывают инфекцию половых органов с покраснением, серозными выделениями и болями при ходьбе.
Многим известно название острого воспаления кожи рожа (видимо, из-за частого в прошлом его развития на лице, становящемся при этом красным и отечным). У детей сейчас рожа встречается редко, обычно у детей с тяжелыми общими заболеваниями, например поражением почек с отеками. Но вот в последние годы появились сообщения о крайне тяжелых случаях инфекции стрептококком пожирателем мяса : при ней воспаление кожи сопровождается бурным расплавлением мышц и связок пораженной конечности, так что даже в случае быстро начатого лечения конечность погибает. К счастью, эти случаи нечасты, в их развитии, видимо, играет роль индивидуальная неспособность организма противиться инфекции. Тем не менее появление таких случаев еще раз показало коварство стрептококков группы А.
Очень важной особенностью стрептококков группы А является сохранение ими высокой чувствительности к пенициллину и многим другим антибиотикам. Казалось бы, это должно помочь нам избавиться от этого возбудителя раз и навсегда. Действительно, проведение в течение длительного времени профилактики ревматических атак с помощью пенициллина (Бициллина, который вводят 1 раз в 3 4 недели) существенно помогает справиться с этой болезнью. Но полностью уничтожить возбудителя нам не удалось, и это вряд ли будет возможно в будущем.
Влияет ли на стрептококк группы А широкое применение антибиотиков среди населения, как это имеет место в отношении стафилококка? И да, и нет. Сам стрептококк устойчивости к антибиотикам не приобретает, но ведь он в зеве гнездится не один, его окружают другие микробы, и если они выработают устойчивость к антибиотикам, это может отразиться на лечении. Дело в том, что устойчивость микробов связана с их способностью выделять ферменты, которые разрушают антибиотики. Чаще всего речь идет о лактамазе ферменте, разрушающем пенициллины и ряд других препаратов, выделение которого другими микробами разрушит пенициллин еще до того, как он подействует на стрептококк. Именно поэтому в ряде случаев приходится лечить ангину устойчивыми к лактамазе препаратами.
Лечение антибиотиками стрептококковой ангины, скарлатины и инфекции кожи, даже нетяжелой, очень важно для профилактики ревматизма и гломерулонефрита. К сожалению, в России возможность провести посев на стрептококк имеется нечасто, поэтому мы рекомендуем детям старше 4 5 лет назначать антибиотик при каждой ангине. При этом достаточно вводить препараты внутрь (Оспен, амоксициллин и др.), при аллергии к пенициллинам дают эритромицин. Но очень важно провести курс лечения в течение 10 дней, при более коротких курсах часты рецидивы носительства стрептококка. К сожалению, многие родители не соблюдают этого правила ведь температура и другие симптомы исчезают через 2 3 дня, так что приходится давать лекарство еще неделю вполне здоровому ребенку. Выход из положения одна инъекция долгоиграющего бензатин-пенициллина, ее хватает на все 10 дней для подавления стрептококка.
Полоскание горла (2%-м раствором соды 1/2 чайной ложки на полстакана воды), раствором риванола (слабо-желтый), марганцовки (бледно-розовый) или настойки календулы (1 чайная ложка на стакан воды) полезно, но не заменяет назначения пенициллина. Так же не заменяют антибиотики и сосательные пастилки, в изобилии рекламируемые (Ларипронт, Фарингосепт, Фитосепт, Септолете и др.).
Лечение ангины и кожной инфекции имеет целью и предотвращение гнойных осложнений, которые в доантибактериальную эру были частой причиной неблагоприятных исходов. Скарлатина регулярно осложнялась лимфаденитом на шее, импетиго и рожа флегмоной, стрептококки часто вызывали гнойный отит и мастоидит воспаление сосцевидного отростка (сзади уха), откуда воспаление легко переходило на мозговые оболочки. Прорвавшись в кровь, стрептококк легко вызывает сепсис и гнойное поражение костей и суставов.
Надо помнить, что больной ангиной, скарлатиной, импетиго заразен для окружающих; детей и взрослых, контактировавших с больным, лучше проверить на наличие стрептококка в зеве, а при его выявлении пролечить антибиотиком.
Стрептококки ряда других групп также способны вызывать заболевания человека, причем в отличие от своих родственников группы А они приобретают устойчивость к антибиотикам. Посмотрим на некоторые из них.
Если раньше бичом родильных отделений был золотистый стафилококк, то в последнее десятилетие ему на смену приходит стрептококк группы В. У взрослых он колонизирует кишечник и женские половые органы, причем во время беременности интенсивность колонизации возрастает; речь может даже идти о малосимптомной инфекции. Новорожденные таких матерей также часто (в 40 70%) колонизируются стрептококком группы В, причем этот процент повышается при осложнениях в родах и у недоношенных. И это часто не просто колонизация, многие дети (незрелые, недоношенные) заболевают в первые сутки жизни, а некоторые рождаются с признаками инфекции, начавшейся внутриутробно. Колонизация может привести и к более позднему развитию заболевания под влиянием вирусной инфекции, при манипуляциях.
Стрептококки группы В у новорожденных вызывают сепсис с поражением легких, мозга, сердца, кожи, мочевыводящих путей, с выраженным токсикозом вплоть до септического шока. К счастью, они, как и их собратья группы А, сохраняют чувствительность к пенициллинам, хотя и требуют в 4 10 раз более высокой его концентрации. Однако большие скопления стрептококка способны каким-то образом противостоять пенициллину, что требует еще большего повышения концентрации последнего. К счастью, пенициллин (или ампициллин) лекарства малотоксичные, и повышение их дозы вполне возможно при лечении. Сложность заключается, однако, в том, что процесс развивается очень быстро, так что промедление с назначением лечения часто стоит ребенку жизни.
Распространение стрептококка группы В (на Западе в большей степени, чем пока в России) заставило искать пути профилактики инфекции. Есть опыт вакцинации беременных, колонизированных этим возбудителем и не имеющих к нему антител. Введение вакцины у половины из них (но не у всех) приводило к появлению специфических антител, которые мать передавала плоду, защищая его от инфекции. Оказалось эффективным и введение матери во время родов пенициллина.
Стрептококки других групп также могут вызывать инфекции разных органов. Так, стрептококки группы D, обычно живущие в содержимом толстого кишечника (их поэтому называют также энтерококками), могут вызвать инфекцию желчных и мочевых путей, а при перфорации кишечника перитонит. При попадании в кровь они вызывают сепсис и поражение сердечных клапанов, особенно у детей с пороками сердца, с протезами клапанов и вживленными катетерами. Энтерококки нечувствительны к пенициллинам, а часто и ко всем другим антибиотикам. До недавнего времени больных с энтерококками удавалось лечить ванкомицином, но в последние год-два стали появляться сообщения об устойчивости энтерококков и к этому антибиотику. Нетрудно себе представить, какие проблемы создает эта инфекция.
При эндокардитах и сепсисе все чаще стали выделять стрептококки группы G они обычно колонизируют зев, кожу, половые органы. При исследовании на питательных средах этот возбудитель оказывается чувствительным к пенициллину, но лечение этим антибиотиком часто бывает неэффективным, поэтому спешно приходится подбирать другие препараты и их комбинации.
Низкую чувствительность к пенициллинам имеют и зеленящие стрептококки, населяющие полость рта и глотки и обычно не вызывающие заболевания. Однако у людей со сниженным иммунитетом или нарушенными барьерами (венозный катетер!) эти возбудители вызывают эндокардит, бороться с которым чрезвычайно сложно.
Можно перечислить еще много заболеваний, вызываемых стрептококками других групп, но мне хотелось бы еще раз подчеркнуть важность своевременной и быстрой диагностики этих заболеваний только в этом случае мы можем подавить развитие болезни.
ЗнакДМПтво со стрептококками показывает всю сложность взаимоотношений между нашим организмом и микробами. Мы живем с ними вроде бы мирно, потихоньку вырабатываем иммунитет к ним, что осложняет их жизнь. На смену им приходят новые штаммы. И все повторяется вновь. Но вот если по какой-либо причине иммунитет выработать не удалось или же для микроба открылись благоприятные условия (рана, нарушение защитных барьеров, инородное тело и др.), они поднимают голову, грозя нам серьезными болезнями.
А если наш организм вдруг выработал слишком много антител, возникает другая угроза иммунопатологического процесса, при котором антитела из наших защитников превращаются в разрушителей, поражая сердце и почки.
И все же современная наука побеждает об этом говорит значительное уменьшение числа больных ревматизмом и гломерулонефритом, резкое снижение тяжести скарлатины и других стрептококковых заболеваний.
Привычные бактерии, к которым организм уже выработал антитела, имеют меньше шансов вызвать болезнь, чем новые для организма штаммы.
